CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM

Kính gửi: CÔNG TY BẢO HIỂM TRÀ VINH

Tôi tên:
Địa chỉ
Quan hệ với người được bảo hiểm:
Đề nghị Bảo Việt Trà Vinh xét chi trả tiền bảo hiểm về rũi ro (Tai nạn, nằm viện, phẩu thuật, chết) đối với: , xãy ra vào lúc….giờ……phút…….ngày….. tháng…….năm………tại:
Nguyên nhân (Nếu tai nạn ghi rõ hoàn cảnh và nơi xãy ra):
Hậu quả (Ghi rõ tình trạng thương tích hoặc bệnh tật, quá trình điều trị, phẩu thuật, thời gian nằm viện, cơ sở điều trị, tình trạng hiện tại):
Tôi ( Ông/bà/HS): Đã tham gia bảo hiểm tại bảo việt trà vinh (Hợp đồng giấy chứng nhận) bảo hiểm y tế số: cấp ngày….tháng…..năm 200…
Đề nghị Bảo việt trà vinh xét trả tiền theo quy định

Trà vinh, ngày…..tháng….năm 2011
Người yêu cầu




..................................................
Xác nhận của chính quyền địa phương
Hoặc cơ quan công an; hoặc cơ quan công tác
(Về rũi ro tai nạn trên là đúng sự thật)
(Ký tên, đóng dấu)